На формирование реографической кривой, помимо кровенаполнения сосудов в течение сердечного цикла, оказывает влияние ряд дополнительных факторов (скорость кровотока, условия венозного оттока, фазы дыхания, анатомическое строение и диаметр сосудов, а также их движение во время сердечного сокращения) . Синхронная регистрация реограммы легочной артерии в сочетании с ЭКГ и ФКГ позволит определить длительность фаз сердечного цикла правого желудочка, реограммы аорты также в сочетании с ЭКГ и ФКГ — длительность фаз сердечного цикла левого желудочка.

Для исследования аорты электроды накладывают на область ее восходящей части и дуги аорты, для исследования легких один электрод помещают во II межреберье слева от грудины, а другой -- в III межреберье по передней подключичной линии, Реограмма аорты отображает кровенаполнение аорты, а легких — кровенаполнение легочной артерии я ее разветвлений. Реокардиография дает возможность изучить раздельно функцию правого и левого желудочков (их диастолический период, сократительную способность) при пороках сердца, атеросклеротическом кардиосклерозе, гипертонической болезни.

К недостаткам апекскардиографии относятся невозможность исследования, если верхушечный толчок паль-наторно не определяется, а также значительная вариабельность формы кривой при малейшем изменении локализации датчика и способа его фиксации на грудной клетке. Ул ь т р а з в у к о в а я до.пплер кардиография основана на принципе непрерывного изучения лоцирую-шего сигнала и использования эффекта Допплера.

Зхокардиография — метод изучения положения и движения структур сердца посредством отраженного импульсного ультразвука. Во время прохождения ультразвука через ткани тела человека часть его энергии отражается вследствие акустического сопротивления, возникающего на границах сред разной плотности. Эги отраженные сигналы воспринимаются датчиком и превращаются в электрическую энергию, которую можно усилить и зарегистрировать на осциллографе.

Рентгенология сердца достигла больших успехов в последние два-три десятилетия в связи с развитием кардиохирургии. Последняя позволила сопоставить рентгенологические данные с данными, полученными на операции, и тем самым обогатила рентгенологию новыми ценными сведениями. Накопленный коллективный опыт в рентгенологическом изучении сердца и патофизиологии кровообращения с помощью новейшей техники (ангиокардиография, зондирование, рентгенокинематография, исследование с.

д. Поэтому рентгенологическое исследование сердца, как правило, начинают с просвечивания, и в большинстве случаев оно является вполне достаточным для диагностики его заболеваний. Оптимальными физико-техническими условиями при просвечивании являются: фокусное расстройство — 60—70 см, напряжение —60—70 кВ, сила тока —3—5 мА. Такой режим достижим на любом рентгенодиагностическом аппарате. Следует отметить, что рентгенологическое изображение сердца является силуэтным, то есть рентгенологическому анализу доступны лишь краеобразующие его отделы.

В правой косой проекции по заднему контуру (обращенному к позвоночнику) определяются аорта, левое и правое предсердия, по переднему контуру — легочная артерия и конус, а также оба желудочка. Нередко в этой проекции с целью уточнения состояния левого предсердия контрастируют пищевод бариевой взвесью. В левой косой проекции по переднему контуру видны правое предсердие и правый желудочек, по заднему контуру — левое предсердие и левый желудочек, а также аорта по всей грудной ее части.

Различают следующие виды рентгенограмм сердца 9 — телерентгенограммы — при фокусном расстоянии 2 м. Они позволяют получить рентгенологические представления об истинных размерах сердца; - .—-переэкспонированные рентгенограммы — при напряжении 90—100 кВ, силе тока — 100 мА и большой выдержке — 0,5—1 сек. Такие снимки дифференцированно представляют вну-трисердечные обызвествления, очертания расширенных полостей и пр.

Этот способ рентгенологического исследования сердца находится в стадии теоретического обоснования и в клинической практике еще не применяется. Таким образом, рентгенологическое исследование сердца является важным этапом в клиническом его изучении. В последние годы в лучевой диагностике заболеваний сердца определенное значение придают радиоизотопному методу, так называемой радиокардиографии. Радиокардиограмма (РКП позволяет более точно определить минутный объем сердца.

Принцип метода заключается в том, что рентгенологическое исследование, (снимок) производится, в определенные фазы сердечного цикла: во время систолы (зубец Т) и диастолы (зубец Р). Исследование может быть проведено при изучении постинфарктной аневризмы, слипчивого перикардита и некоторых других заболеваний сердца. На экране аппарата регистрируется ЭКГ пациента, которому делают рентгеновский снимок сердца.

Кривые, полученные при прямой и объемной сфигмографии, не отличаются друг от друга. На форму пульсовой кривой влияет отдаленность артерии от сердца, поэтому различают центральные (сфигмограмма сонной и подключичной артерий) и периферические (лучевой и бедренной артерий, объемные сфигмограммы конечности) сфигмограммы. Нормальная сфигмограмма имеет крутое восходящее коленб**- анакроту, вершину и более пологое нисходящее колено — катакроту.

Пока кровь или плазма в кювете остаются жидкими, поршень не двигается. При появлении первых признаков свертывания он начинает колебаться вместе с кюветой. Движения поршня возникают в момент выпадения первых нитей фибрина, так как они плотно прикрепляются к стенкам кюветы и поверхности поршня. Скорость оборота поршня возрастает по мере обхвата его сгустком. С увеличением вязкости сгусток становится эластичным, что в свою очередь приводит к увеличению движения поршня.

Чаще всего исследуется венный пульс центральной вены (югулограмма), что позволяет составить представление о функциональном состоянии и гемодинамике правой половины сердца, различных отделов сосудистой системы. Флебограмма имеет довольно широкий диапазон нормальных очертаний и чаще всего состоит из 3 положительных и 2 отрицательных волн. Положительные волны (а, с, d) отражают повышение венозного давления в связи с возникновением препятствия оттоку крови из венозной системы в полости сердца, отрицательные — понижение вследствие оттока крови в полости сердца, во время заполнения предсердий.

Диагностическая ценность метода значительно возрастает при синхронной регистрации флебограммы с ЭКГ, ФКГ и другими методами (поликардиографический и др.). Изучение временных соотношений структурных компонентов флебограммы с элементами ЭКГ, ФКГ позволит получить информацию о продолжительности фаз сердечного цикла правого желудочка. НОРМАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ НЕКОТОРЫХ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПРОБ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ Проба по Шеллонгу II — быстрый двукратный подъем по 25-ступенчатой лестнице.

Артериальное давление изменяется заметнее, чем ^частота пульса. Частота дыхания увеличивается на 4— 6 дыханий в 1 мин, возвращается к исходному уровню через 1—2 мин. . Проба с инсператорным повышением давления при натуживании по Бюргеру. При натуживании в течение 5—20 сек на высоте задержанного вдоха отмечается небольшое снижение артериального давления (на 5—10 мм рт. ст.); после нату-жнвания артериальное давление повышается.

ст. с последующим выравниванием до исходного уровня; диастолическое не изменяется или слегка повышается (на 5—10 мм рт. ст.). I Проба Ашнера — Даньини — давление концами больших пальцев на оба глазных яблока. В основе пробы лежит повышение тонуса п. vagus (высокая чувствительность глазнично-сердечного рефлекса на сдавление глазных яблок). Применяется при пароксизмалъ-ной тахикардии. Проба Флакса — время произвольной задержки дыхания после максимального вдоха.

5. Оценка генеза удлинения Р—Q, экстрасистолической аритмии и других нарушений ритма в качестве дифференциально-диагностического теста. 6. Определение тренированности спортсменов и врачебная экспертиза. Объем физической нагрузки всегда устанавливается врачом и выбирается в соответствии с тяжестью заболевания и конституцией больного. Абсолютные противопоказания: г- 1. Выраженная недостаточность кровообращения.

ст., диастолическое— более ПО мм рт. ст.). 8. Значительное увеличение сердца. Группа повышенного внимания: 1. Постоянные формы нарушения проводимости. 2. Транзиторные нарушения ритма сердца. 3. Наличие искусственного водителя ритма. 4. Нарушение электролитного обмена. 5. Применение препаратов наперстянки. 6. Выраженная гипертензия (диастолическое артериальное давление 110 мм рт. ст. и более). 7. Стенокардия напряжения.

Величина первой нагрузки устанавливается с учетом состояния больного и. должна быть небольшой (100 кгм/мии). Продолжительность нагрузки — 5 мин. При хорошем самочувствии и отсутствии существенных изменений со стороны ЭКГ и артериального давления после 10-минутного отдыха дается вторая нагрузка (200 кгм/мин) в течение 5 мин. Нагрузка каждый раз увеличивается на 100 кгм/мин по сравнению с предыдущим уровнем.

Медикаментозные нагрузки (пробы). Индерало-вая проба применяется при исследовании функционального состояния миокарда при некоронарогенны< кардиопатиях. Для дифференциации вегетативных нарушений (субфебрилитет, астенические жалобы, артральгии, тахикардия, сглаженность или инверсия зубца Т, депрессия сегмента S-—Т, чаще в грудных отведениях ЭКГ) от органических (ревмокардит, ишемическая болезнь сердца) ЭКГ снимают до и через 1 ч после приема внутрь 40 мг индерала.

Перорально дают хлорид калия в дозе 1 г на 10 кг веса (в среднем 6—8 г). Контрольные электрокардиограммы регистрируются через 1 и 2 ч после приема препарата. Противопоказания: язвенная болезнь желудка, энтериты, блокады, почечная недостаточность, возраст старше 60 лет. Дерматоловая проба является иммунологическим методом исследования на ревматоидный фактоэ. В ее основе лежит способность ревматоидного фактора реагировать с гамма-глобулином любого происхождения.

Для количественной оценки последнего учитывают максимальное разведение сыворотки, вызывающее агглютинацию частиц. Преимущество метода состоит в простоте постановки реакции, в большей чувствительности по сравнению с гемагглютинацией. Нитроглицериновая проба применяется для изучения состояния коронарного кровообращения у больных стенокардией. После снятия исходной ЭКГ дают 1 таблетку нитроглицерина и через 5—10 мин делают повторный снимок.

Противопоказания: острый инфаркт миокарда Проба с задержкой дыхания. Больной с заболеванием сердца, кровь которого перенасыщена углекислотой, не может удерживать дыхания столь длительно, как здоровый. Во время произвольной задержки дыхания происходит дальнейшая значительная перегрузка углекислотой, которая сильно раздражает дыхательный центр и вызывает преждевременный вдох. После окончания дыхательной паузы создается повышенная потребность к устранению наступившей кислородной задолженности путем усиленной вентиляции легких с повышенным выделением углекислоты.

В нормальных условиях дыхательная пауза после максимального вдоха в среднем длится не менее 30— 40 сек, после максимального выдоха — приблизительно 20 сек. Кислородную задолженность здоровый покрывает главным образом за счет углубления, а не учащения дыхания. При ослаблении сердечной деятельности время возможной задержки дыхания укорачивается, а последующие дыхательные движения ускоряются и углубляются.

Длительность опыта в среднем 6 мин. При сердечно-легочных нарушениях газообмена потребление кислорода в кислородной атмосфере иногда увеличивается и может быть на 10—70% выше, чем в атмосфере воздуха. Для возмещения всего кислородного дефицита необходимо 2—3 л кислорода. Функциональные пробы для выявления скрытых отеков. Определение водного баланса. Больной получает обычное нормальное питание, Количество потребляемой жидкости строго ограничивается до 1 л в сутки.

Методика: во время проведения пробы больной соблюдает постельный режим; в течение двух последующих дней при совершенно одинаковом питании получает по 1000 мл жидкости. Общее количество выделяемой мочи и удельный вес ее определяются для каждого из этих дней в отдельности. На второй день в 8 ч утра вводят внутривенно 0,5 мг строфантина. В норме в каждый из этих двух дней выделяется одинаковое количество мочи.

При этом с 8 ч утра больной соблюдает строгий постельный режим; в 11 ч ножной конец его кровати поднимают на 30 см. В каждой часовой порции мочи измеряют количество и удельный вес. В норме количество мочи и ее удельный вес за время приподнятого положения кровати не отличаются от таковых в период нормального положения. При наличии скрытых отеков при поднимании кожного конца кровати наблюдается отчетливое повышение количества мочи в среднем не .

Этот промежуток времени в норме составляет 40—85 мин, в случае же «готовности к отекам» волдырь может исчезнуть через 3— 30 мин. Гемодинамические функциональные пробы. Систолический (ударный) объем крови — количество крови, которое выбрасывается сердцем при каждом его сокращении. Нормальная величина его колеблется в пределах 50—75 мл. Систолический объем вычисляется делением минутного объема крови на число сокращений сердца за минуту.

По артерио-венозной разнице по кислороду и по количеству потребляемого тканями кислорода в 1 мин вычисляют минутный объем крови, У здоровых физическая нагрузка увеличивает минутный объем крови, у больных с заболеваниями сердечнососудистой системы — понижает. Скорость к р о во т о к а — время, в течение которого частица крови в сердечно-сосудистой системе проходит определенный путь. Она зависит от сократительной функции миокарда, состояния периферических сосудов, количества циркулирующей крови и ее вязкости, минутного объема и артериального давления.

глубокого вдоха); эфирный — скорость кровотока от локтевой вены до капилляров легких (в норме до 18 сек). I Скорость кровотока в малом круге кровообращения равняется 5—7 сек, с кисти противоположной руки 17 сек, при введении йодированного меченого альбумина— соответственно 5—7 сек и 17 сек (радиокардиография). Замедление скорости кровотока отмечается при сердечной недостаточности, инфаркте миокарда, гипертонической болезни, нефрите, ускорение — при тиреотоксикозе, анемии, врожденных пороках.

Применяется в диагностике ряда сердечных заболеваний (болезнь Та-каяси, гипертоническая болезнь, атеросклероз с поражением сосудов конечностей). Исследование проводится капилляроскопом, главной частью которого является микроскоп с окулярами, дающими увеличение в 30— 100 раз. Обычно используется ногтевое ложе IV пальца левой руки. Для гомогенизации эпидермального слоя на ногтевое ложе под покровное стекло наносят капли какого-либо индифферентного масла: вазелинового, кедрового, персикового, жидкий парафин, вазелин, глицерин.

В поле зрения 20— 25 капилляров. Средняя длина капилляров 0,4 мм. Ширина артериального колена 7—8 нм, венозного 8— 13 нм, фон светло-розовый. Биомикроскопия сосудов конъюнктивы— метод исследования состояния микроциркуляции. Конъюнктива глаз — наиболее доступное и удобное место для непосредственного изучения микроциркуляции. Сосуды конъюнктивы располагаются поверхностно и лежат параллельно исследуемой плоскости, что позволяет осуществить визуализацию всех сосудов микроцир-куляторного русла: артериол, основных каналов, истинных капилляров, венул.

Биомикроскоп с лампочкой освещения жестко укрепляется над больным в такой позиции, чтобы объектом для исследования явилось глазное яблоко, над которым располагается микрообъектив. Можно различить следующие патологические состояния микроциркуляции: спазм, вазодилатация и внутри -сосудистая агрегация эритроцитов. Спазм морфологически проявляется в виде сужения венул и артериол, а также обеднения капиллярной сети.

Агрегация выявляется а виде прерывистых участков сосудистого контура, представляющих собой агрегаты эритроцитов, разделенные светлыми полосками плазмы. Г. М. Соловьев и Т. Г. Радзивил (1973) предложили классификацию нарушения микроциркуляции по степеням тяжести. При этом используются следующие критерии: вид и калибр сосудов, в которых наблюдается агрегация, а также ее распространенность в видимых сосудах системы микроциркуляции.

Манжетку можно наложить на плечо, предплечье, бедро, голень. Затем в нее нагнетают воздух до исчезновения пульса соответствующей артерии, Первая пульсовая волна после выпускания воздуха из манжетки соответствует максимальному артериальному давлению. По мере снижения давления в манжетке амплитуда осцилляции будет увеличиваться. Наибольшее колебание сосудистой стенки соответствует среднему артериальному давлению.

При эндартериите, аневризме, резко выраженном атеросклерозе наблюдается резкое снижение осцилляции или их исчезновение, при понижении тонуса артерий — быстрое нарастание и спад осцилляции большой амплитуды. При функциональных нарушениях после физической нагрузки амплитуда осцилляции увеличивается, а при органических поражениях — не изменяется. Определение проницаемости капилляров. Проба Нестерова применяется для определения резистентности (прочности) капилляров кожи.

Кроме того, имеется еще ряд проб для определения проницаемости капилляров. Проба жгута: метод Кончаловского — до 10 петехий на участке предплечья диаметром 6 см (15 мин сдавле-ния манжеткой плеча при давлении 50 мм рт. ст.); метод Дальдорфа — до 10 петехий на участке диаметром 1 см (сдавление в течение 1 мин при давлении 200 мм рт. ст.). Проба со змеиным ядом (проба Пека и Комли)— через 1 ч подкожная геморрагия диаметром не более 1 см.

Содержание ACT и АЛТ в различных органах и тканях неодинаково. Так, наибольшее количество ACT наблюдается и в печени, и в сердечной мышие, содержание АЛТ же в печени во много раз больше, чем в сердечной мышце. В сыворотке крови здорового количество обеих транс-аминаз очень низкое (табл. 8). Однако при некоторых заболеваниях, связанных с некробиотическими процессами в сердечной мышце или с поражением паренхимы печени, а также при интенсивных травматических повреждениях мышц, содержание одного или обоих из указанных ферментов в сыворотке крови может значительно увеличиваться за счет выделения ферментов из тканей в кровь.

При мелкоочаговых изменениях миокарда активность ACT повышается незначительно и через 1,5—2 суток может прийти к норме. Приступы стенокардии, не сопровождающиеся очаговыми изменениями миокарда, не вызывают повышения уровня ферментов. В отличие от инфаркта миокарда при различных заболеваниях, связанных с поражением паренхимы печени, в крови одновременно увеличивается содержание обоих ферментов. Поскольку при этом степень увеличения активности трансаминаз выражена неодинаково, определение их в крови может быть использовано для дифференцирования некоторых заболеваний печени.

При остром инфаркте миокарда в сыворотке крови в первую очередь повышается активность ЛДП и лишь позже—-общая ЛДГ, Увеличение активности ЛДП является не только более ранним, специфичным, но и более чувствительным тестом острого некроза миокарда, так как нередко выявляется у тех больных, у которых общая активность ЛДГ не превышает верхней границы нормы. При многих заболеваниях и различных состояниях наблюдается повышение активности общей ЛДГ и ее издэнзимов.

Методы исследования общей коагуляционной активности крови и плазмы. Определение времени свертывания крови. Метод основан на определении времени образования сгустка венозной или капиллярной крови. Тест используется для характеристики общей коагуляционной активности крови. Время свертывания в норме составляет 12 мин. Оно может быть нормальным при повышенной наклонности крови к тромбообразованию, а также при уменьшении до известного предела концентрации некоторых проко-агулянтов (фибриногена, протромбина).

Оно укорачивается при состояниях, сопровождающихся повышенной свертываемостью крови. Недостаток в крози отдельных прокоагулянтов, а также повышение антико-агулянтиой активности крови сопровождается увеличением времени рекальцификации плазмы. Пределы нормальных колебаний 84—122 сек. Тромботест. Принцип метода состоит в определении характера сгустка фибрина, образующегося из оксалатной плазмы в слабом растворе кальция хлорида, Реакция характеризует общую активность коагуляции и дает представление о том, имеется ли наклонность к ги-пер- или гипокоагуляции.

Толерантность—устойчивость крови к действию гепарина. Принцип метода состоит в том, что при внесении в плазму определенной дозы гепарина время рекаль-цмфикации ее изменяется в зависимости от коагуляционной и антикоагуляционной активности крови. При пониженной ТПГ внесение гепарина резко замедляет время образования сгустка, при повышенной — не замедляет или изменяет мало. Повышение ТПГ является одной из предпосылок к тромбообразованию.

При нарушении тромбопласти-нообразовання протромбин не полностью превращается в тромбин и в большом количестве остается в сыворотке. Чем быстрее появляется фибрин, тем больше протромбина осталось в сыворотке, следовательно, тем хуже его потребление. Результаты определения выражаются в процентах по отношению к протромбииовому времени. Пределы нормальных колебаний — 73—127 % Тромбопластическая активность крови.

Протромбиновая активность крови — комплексный тест, который характеризует II фазу процесса свертывания крови и определяет не только актиз-ность протромбина, но и ускорителей его превращения — факторов V, VII, X. Метод определения активности протромбинового комплекса основан на том, что протромбин под влиянием тромбопластина и солей кальция превращается в тромбин, который в свою очередь превращает фибриноген в фибрин, выпадающий в виде сгустка.

Чем медленнее лише сгустка, тем выше активность фибриназы. Активная фиб-риназа вызывает полимеризацию фибрина. Определение активности ФСФ важно для диагностики геморрагических диатезов и состояний гиперкоагуляции. Пределы нормальных колебаний — 75—125%. Определение тромбинового времени. Принцип основан на определении времени, необходимого для образования сгустка в плазме после добавления стандартного раствора тромбина.

При этом берут 2 пробирки с исследуемой плазмой. В одну добавляют физиологический раствор, а в другую — толуидиновый синий. Разница времени свертывания плазмы между первой и второй пробирками указывает на количество свободного гепарина. В норме ока равна 16—20 сек. Определение фибриногена по м етоду Р у т б е р г а. Принцип метода основан на свертываема фибриногена нитратной плазмой под воздействием избытка хлористого кальция.

Получаемый осадок эуглобулинов растворяется, фибриноген превращается в фибрин. Время от образования сгустка фибрина до его растворения выражает фибринолитнче-скую активность крови. Заболевание возникает без сопутствующей инфекции, этиология до конца не выяснена. В последние годы доминирующие концепции этиологии и патогенеза идиопа-тического миокардита — вирусная и аллергическая. Последняя предполагает полиэтиологичность заболевания с воздействием на миокард тех или иных повреждающих факторов с последующим присоединением аутоиммунных изменений.

Характерны обширные поля опустошения с явлениями миолиза, с полным исчезновением мышечных волокон и заменой их рубцовой тканью. Клапанный аппарат не поврежден. В мелких разветвлениях венечных артерий наблюдаются явления васкулита с формированием внутрисосудистых тромбов. В клинической картине преобладают одышка, слабость, тахикардия, быстрая утомляемость, боли в области сердца. Миокардит Абрамова—Фидлера характеризуется быстро прогрессирующей сердечной недостаточностью (по тотальному, правожелудочковому и реже — левожелудочковому типу), не поддающейся воздействию сердечных гликозидов.

На фонокардиограмме появляется III и реже IV тоны. При развитии относительной недостаточности и стеноза левого атрио-вентрикулярного отверстия из-за резкого расширения левого желудочка возникают систолические и пресистолические функциональные шумы. Нередко первыми проявлениями заболевания являются тахикардия и пароксизмы предсердной тахикардии. Обращает внимание обилие тромбоэмболических осложнений.